一例跌倒護理不良事件分析PREVENTION AND NURSING OF FALLS?

事件回顧處理措施事件反饋標準化護理CONCENTS目 錄

事件回顧BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film

事件回顧

護士長調(diào)查責任護士已經(jīng)做過相關(guān)宣教，病人及家屬表示理解并簽字，但未引起足夠重視。事情發(fā)生時保潔員剛拖完地，面比較濕滑，雖已擺放警示標牌，但未及時口頭提醒。雖然近年來國內(nèi)外對預(yù)防住院患者跌倒已有很多報道，對住院跌倒患者已進行了風險評估，篩選了高?；颊?，并給予反復(fù)的健康教育，但住院跌倒患者對預(yù)防跌倒的依從性僅為30%，致使仍有跌倒發(fā)生。

處理措施該事件發(fā)生后，及時對患者進行救治、安慰，及時上報護理不良事件。組織全體護士分析原因，制定整改措施，重新修訂《患者入院、住院、出院告知書》。強化安全管理，增強安全教育實效性；同時要求保潔人員對此事件進行反省、思考，以此為教訓，提升安全意識。與物業(yè)公司積極協(xié)調(diào)解決家屬提出的賠償事宜。

原因分析

BUSINESS ANNUAL REPORTThe name of the companyThe user can demonstrate on a projector or computer, or print the presentation and make it film整改措施

整改措施主要措施：1、連續(xù)性評估：了解患者病情，責任護士每日評估患者活動能力。由于老年人行動能力及生活自理能力相對較差，部分老年人主觀上認為“我能行”，過高估計自己行動能力，自理愿望強烈，因此對患者及家屬的提醒和監(jiān)督更應(yīng)具有針對性，強化健康教育效果。與家屬溝通，指導家屬交接時，告訴當班護士，家屬24小時陪伴，下床活動要攙扶，外出前告知護士。2、落實措施：床邊標識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護溝通。建立相鄰床位相互提醒機制。就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時溝通。責任護士上班期間，做好病房環(huán)境管理工作，發(fā)現(xiàn)地面潮濕或其它安全隱患及時處理。護士長重點督查跌倒高危人群的宣教和指導措施。建議老年人日常生活或康復(fù)鍛煉時，要選擇鞋跟低且寬、舒適的硬底鞋。

整改措施主要措施3、培訓監(jiān)管：強化護理人員安全意識，落實安全措施。與物業(yè)做好溝通，提高保潔人員的安全意識?？剖医M織預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練?？剖壹訌娍己?，重點是評估和交接班。質(zhì)控小組人員對跌倒評估和措施進行持續(xù)追蹤，及時反饋。 護士對高?；颊卟粌H要注重宣教還要持續(xù)追蹤觀察患者行為是否正確，針對性地進行指導，制定入院跌倒健康教育操作程序，明確跌倒健康教育的時機，強調(diào)隨時提醒注意預(yù)防跌倒。

整改措施主要措施4、多部門協(xié)調(diào)合作：各個部門通力合作，例如護理人員、醫(yī)生、后勤部門、管理部門等。護士長與物業(yè)做好溝通交接工作，共同監(jiān)督保潔員的工作質(zhì)量。同時全員培訓，告知工作人員發(fā)現(xiàn)地面有積水、污液時立即通知保潔人員進行清潔。物業(yè)需定期對保潔員進行培訓考核，新員工培訓合格后再上崗，領(lǐng)導不定期檢查監(jiān)督。物業(yè)公司公示保潔員工作時間表，護士與保潔員溝通固定拖地時間，便于告知患者拖地時段減少外出走動。物業(yè)公司制訂地面清潔操作標準作業(yè)程序，規(guī)定清潔地面必須放置“小心地滑”的警示牌，在使用濕拖布清潔地面一定面積時，先對地面進行干拖。物業(yè)公司對拖地工具進行統(tǒng)一清洗、消毒、甩干，確保地巾的統(tǒng)一濕度。保潔人員在拖地后不僅要放置警示標識，看到患者走動時也應(yīng)及時給予口頭提醒。做到人人都是監(jiān)督員，人人都是執(zhí)行者，營造預(yù)防患者跌倒的安全環(huán)境。

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事件反饋該患者已于xx月xx日行左股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，現(xiàn)病情好轉(zhuǎn)，并于xx月xx日出院。病區(qū)內(nèi)做到跌倒高危100%評估，交接班時護士長或質(zhì)控組長每日進行跌倒高危人群的評估督查。重點問題及時反饋，集中問題每周進行總結(jié)。同時證明預(yù)防患者跌倒是一項系統(tǒng)工程，需要各個部門的通力合作，例如護理人員、醫(yī)生、后勤部門、物業(yè)部門等。在今后的工作中還需要針對目前采取的措施進行質(zhì)量監(jiān)控。 這起護理不良事件發(fā)生后，我們認真檢查病區(qū)環(huán)境，查閱科室相關(guān)資料，針對不足及潛在的安全隱患進行了整改和資料的補充，凡事做好預(yù)防工作，對安全隱患及早采取有效措施，將安全集中在預(yù)防上，積極主動地控制，最大限度地消除危害，減少損失。

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標準化：強調(diào)科室預(yù)防跌倒流程入院評估（≤2小時）和入院宣教加強溝通，了解患者的病情、用藥史詳細填寫跌倒評估單，與實際相符高?；颊呒皶r登記、交接班床邊做好相應(yīng)的警示標識做好患者及家屬的宣教、指導進一步做好防跌倒的措施

患者安全10大目標嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性提高用藥安全嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴格防止手術(shù)患者及手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，落實醫(yī)院感染的基本要求建立臨床實驗室“急危值”報告制度防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件的發(fā)生主動報告醫(yī)療不良事件鼓勵患者參與醫(yī)療安全

護理安全美國醫(yī)學會調(diào)查顯示：向更加安全醫(yī)療體系轉(zhuǎn)變的最大挑戰(zhàn)是改變醫(yī)院安全文化，即由醫(yī)療差錯歸咎于個體轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療差錯并不單純地被認為是個人的失敗，而是提高系統(tǒng)避免再次造成病人傷害的機會。 護理安全文化的實質(zhì)：一套科學完整的規(guī)章制度護士遵章守紀的自覺性及良好的工作習慣人人自覺關(guān)注安全的工作氛圍

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